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武汉市生育保险政策和办事指南
发布者:本站        布时间:2014-12-23         览次数:27399 次

 

 

1.参保登记

由用人单位到辖区社保经办机构办理登记参保并缴费,个人不缴费。用人单位为职工连续缴费满6个月以上时(缴费中断3个月以上的,从再次缴费开始计算),职工才能享受生育保险待遇,在此之前发生的医疗费用个人自费。用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇,所需资金从生育保险基金中支付。简言之:男方参保可确保女方生育医疗费的报销。

2.生育保险的各项待遇

包括生育医疗费用、计划生育医疗费用、生育津贴(女方)、护理假津贴(男方)等,其中生育医疗费含产前检查费、分娩医疗费、流引产医疗费、产后访视费等(具体见表1

3.生育保险基金不予支付的生育医疗费

1)不符合国家、省、市计划生育规定的;(2)不符合生育保险就医管理规定的;(3)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的;(4)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;(5)因医疗事故发生的医疗费用;(6)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;(7)不具备临床剖宫产手术指征而实施剖宫产手术,其超出自然分娩定额标准的费用;(8)实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;(9)剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用;(10)国家和本省、市规定应当由个人负担的费用。

3.生育登记

职工诊断妊娠后或需计划生育手术的,由所在单位携《武汉市生育保险生育就医登记表》(5份)、居民身份证(原件及复印件)、社会保障卡(原件及复印件)、夫妻双方结婚证(原件及复印件)、计划生育服务证或生育证(原件及复印件)等到辖区社保经办机构办理;失业人员在领取失业金期间生育的,需另外提供失业证明及失业金领取记录;  

4.就医流程

1)首次产检:凭《生育就医登记表》到定点医疗机构进行首次产检,并领取围产保健手册,首检费用185元由医院垫付,医院再与社保经办机构结算(检查项目见表2

2)中晚期产检:职工在自己选定的产检医院,凭社会保障卡确认,中晚期产检费515元由医院垫付,超过515元后自费(检查项目见表3

3)职工分娩、流引产和计划生育手术,到自己选定的医院凭本人社会保障卡确认,政策内的费用由医院垫付,医院再与社保经办机构结算。

4)产后访视:医疗机构上门访视时,职工提供《生育就医登记表》并确认。产后访视由医疗机构垫付,再与社保经办机构结算。

5.特殊情况生育就医的申报流程(申请办理生育现金费用报销)

1)长驻外地和易地安置的生育职工

①登记备案:由单位到辖区社保经办机构办理,需提供《武汉市生育保险长驻外地人员就医登记表》、居民身份证(原件及复印件)、社会保障卡(原件及复印件)、夫妻双方结婚证(原件及复印件)、计划生育服务证或生育证(原件及复印件)、长驻外地证明(单位盖公章)。

费用报销:由单位到辖区社保经办机构办理,需提供《武汉市生育保险现金结算申报审核表》(5份)、发票原件、医疗费用汇总明细清单、婴儿出生医学证明原件及复印件、出院小结或出院记录原件及复印件、《武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表》、长驻外地证明(单位盖公章)。

    2)生育职工因病情需要,确需转诊治疗的,由定点医疗机构填写《转诊转院审批表》,转诊后的医疗费个人垫付后再向辖区申报报销,提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、医疗费用申报表等;

    3)生育时有合并症及并发症的,由本人先全额垫付现金,再向市工伤生育保险中心申报报销,提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、医疗费用申报表等;

    4)生育职工紧急抢救的,由本人全额垫付现金,先向市工伤生育保险中心提出申请报销的书面报告,再提供发票、清单、出院小结(病历)、医嘱、身份证和社保卡复印件、医疗费用申报表等;  

5.费用结算管理

参保人员需要进行生育分娩、流(引)产或者计划生育手术时,定点医疗机构应查验其《武汉市生育保险就医登记表(手册)》,并通过生育保险医疗费用结算系统查询该人员是否符合享受生育保险待遇的条件;对符合享受条件的职工所发生的医疗费用,按照生育保险和基本医疗保险有关规定计帐;应由个人支付的费用,直接与职工个人结算。

6.申请生育保险津贴流程

在职工产假结束后的三个月内,由单位到所在辖区社保经办机构申报,需提供《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》(2份)、婴儿出生医学证明(原件及复印件)、出院小结或出院记录(原件及复印件)、《武汉市生育保险生育就医登记表》或者《武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表(表3)》、计划生育服务证或者生育证(原件及复印件)、流(引)产的门诊需提供门诊病历(原件及复印件)、住院的需提供出院小结或出院记录(原件及复印件)。

辖区社会保险经办机构在规定的时间内将业务帐表和申报资料提交至市医保中心。市医保中心于15个工作日拨付到帐。需拨付到参保单位帐户的,自单位提交收款收据起5个工作日内拨付到帐。单位可在武汉人力资源和社会保障服务网网上社保办理大厅查询生育津贴审核结果。

7.配偶正常生育的的男职工申请护理假津贴

待婴儿出生后三个月内,由单位人到辖区社保经办机构申报,需提供《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》(两份)、婴儿出生医学证明(原件及复印件)、出院小结或出院记录(原件及复印件)。

各辖区社会保险经办机构完成受理、审核,在规定的时间内将业务帐表和申报资料提交至市医保中心。市医保中心于15个工作日拨付到帐。需拨付到参保单位帐户的,自单位提交收款收据起5个工作日内拨付到帐。单位可在武汉人力资源和社会保障服务网网上社保办理大厅查询生育津贴审核结果。

8.流引产登记备案流程

由单位经到所在辖区社保经办机构登记备案,需提供《武汉市生育保险生育就医登记表》(4份)、居民身份证(原件及复印件)、社会保障卡(原件及复印件)、夫妻双方结婚证(原件及复印件)、医院出具的怀孕证明(原件及复印件)。

职工持社会保障卡及《武汉市生育保险生育就医登记表》到医院就医,医疗费用直接在医院结算。 

9.流引产生育津贴申报流程

流引产假休完三个月内,由单位到参保社保经办机构申报,需提供《武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表》(2份)、病历原件及复印件(住院流产提供出院小结或出院记录原件及复印件)、手术当天的手术记录单原件及复印件(自然流产且无手术记录单的,需另外提供医生建议休假的假条并需加盖医院公章)、《武汉市生育保险生育就医登记表》。

各辖区社会保险经办机构完成受理、审核,在规定的时间内将业务帐表和申报资料提交至市医保中心。市医保中心于15个工作日拨付到帐。需拨付到参保单位帐户的,自单位提交收款收据起5个工作日内拨付到帐。单位可在武汉人力资源和社会保障服务网网上社保办理大厅查询生育津贴审核结果。

10.上环取环登记备案流程

上环、取环手术前,由单位到辖区社保经办机构登记备案,需提供《武汉市生育保险计划生育手术申请表》(2份)、居民身份证(原件及复印件)、社会保障卡(原件及复印件)、夫妻双方结婚证(原件及复印件)、申请取出宫内节育环必需持街道以上计生部门批准证明,申请输精(卵)管复通术须县级以上计生育部门审批证明。

职工持社会保障卡及已登记备案的“表2”到医院就医,医疗费用直接在医院结算。

1 生育保险待遇一览表

项目

内容

生育津贴

1、正常生育的产假为90日,难产增加15日,多胞胎生育每多生一个婴儿增加15日,符合计生、晚育政策的增加30日。

2、妊娠不满12周流产的产假为30日,满12周不满28周流(引)产的产假45日;满28周以上引产的产假为90日。

生育津贴=职工生育或流(引)产前一个月的缴费基数/30*产假天数

护理假津贴

男职工配偶生育,符合计划生育晚育政策并领取《独生子女父母光荣证》的享受10日的护理假津贴。

护理假津贴=配偶生育前一个月男职工的缴费基数/30*护理假天数

  生育医疗费

1、门诊产前检查:产前检查医疗费用限额为700元,其中首次产检费定额185元,产后访视费单次限额标准15/人次,累计限额30

2、分娩流(引)产医疗费具体标准

3、超标准的结算办法:

医疗费用高于定额标准100%,低于150%(含)的部分,个人自付30%,医疗机构负担30%,生育基金支付40%;医疗费用超出定额标准150%以上的部分,个人自付30%,剩余部分由社保根据对医疗机构服务年度考核结果确定支付比例。

一级医院

二级医院

三级医院

顺产

2000

2200

2500

助娩产

2100

2400

2800

剖宫产

2600

3100

3900

中期引产

1400

1700

2000

4、在非定点医疗机构生育的结算办法:

长驻外地和异地安置的人员在异地选定的医疗机构生育的,其费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分,个人自付30%;急诊急救及转诊转院在非定点医疗机构生育的,其医疗费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分,个人自付50%

人工流产

门诊

450

500

600

住院

1000

1200

1500

计划生育手术费

1、放置宫内节育器80元,取出75元。

2、皮下埋植术100元,取出55元。

3、输卵管结扎术1500元。

4、输精管结扎术500元。

5、输卵管复通术3000元。

6、输精管复通术2000元。

 

2 武汉市生育保险门诊首次产前检查及产后访视项目参照表

 序号

产前检查项目

次数

1

血液分析(三分类)

1

2

乙肝两对半

1

3

丙肝抗体测定

1

4

肝功能ALT

1

5

心电图

1

6

空腹血糖

1

7

B

1

8

阴道分泌物检查

1

9

尿液分析

1

10

产前检查

1

11

ABO血型、RH血型鉴定

1

12

Torch、染色体筛查

1

13

产后访视

1-3

3 武汉市生育保险门诊妊娠中晚期产前检查项目参照表 

序号

产前检查项目

次数

1

血液分析

1

2

凝血三项

1

3

肝肾功能

2

4

心电图

1

5

空腹血糖

1

6

B

2

7

阴道分泌物检查

1(必要时)

8

尿液分析

1

9

产科检查

9

10

胎心监护

1

 
 
 

 

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